2025.01.07今天是我写日记的2297天。
尊敬的林佳明师父，各位师兄师姐，你们好，最近在看一些感冒，咳嗽的病人。
对于外寒里热的几个方子选择起来还是有些困难，麻杏石甘汤，大青龙，大柴胡，柴葛解肌汤。
这几个方子呢，好像都是外寒里热的，比如说麻杏石甘汤，平常的话就咳或者发烧啊，这种也是外寒里热的。
大青龙的话按书上讲有外寒表不解又有烦躁的。
大柴胡的话外有寒未解有便秘的这种就用大柴胡。
还有柴葛解肌汤的话，就是外寒表未解内又有郁热的。
几个方子好像都是外寒里热的情况，用起来有时还是有些纠结，希望师父及各位师兄师姐指点迷津。
跟诊之余，我跟刘敏进行了讨论。
刘敏：林老师师兄提到的问题，我也有迷惑，对于麻杏石甘汤、大青龙汤、大柴胡汤和柴葛解肌汤这几个治疗外寒里热的方子有点混淆，你能给我讲讲它们的区别吗？ 我：当然可以。
这几个方子虽然都针对外寒里热，但各有特点。先看麻杏石甘汤，它出自《伤寒论》，由麻黄、杏仁、甘草、石膏组成。
原文说“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，
主要用于肺热喘咳。
石膏在这个方子里用量比麻黄多一倍左右，石膏性寒，味辛、甘，归肺、胃经，能清热泻火、除烦止渴，在这里重点清泄肺热，还能制约麻黄的温燥。
麻黄平喘，杏仁降气止咳，甘草调和诸药。
像小孩肺炎或支气管炎，有发热、咳嗽厉害、呼吸急促、鼻翼扇动、口渴、舌苔黄、脉数等肺热表现时，就可以用。 刘敏：那大青龙汤呢？ 我：大青龙汤也来自《伤寒论》，有麻黄、桂枝、甘草、杏仁、石膏、生姜、大枣这些药。
条文说“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”，
它适用于外感风寒重且体内郁热致烦躁的情况。
这里的石膏也是清里热、除烦躁，和麻黄、桂枝等辛温解表药一起寒温并用、表里双解。
比如流感患者恶寒厉害、高热、全身酸痛、无汗、烦躁口渴，用大青龙汤能让麻黄、桂枝发汗解表散风寒，石膏清里热除烦躁，再加上其他药调和脾胃防发汗太过。
不过这方子发汗强，身体虚弱、多汗或孕妇不能用，不然会大汗伤阳。 刘敏：大柴胡汤又是什么情况呢？ 我：大柴胡汤出自《伤寒论》和《金匮要略》，由柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、生姜、大枣、大黄组成。
《伤寒论·少阳病篇》讲“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》也提到“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。
它用于少阳阳明合病，像胆囊炎、胆石症急性发作。
大黄在这方子里很关键，大黄性寒，味苦，归脾、胃、大肠、肝、心包经，有泻下攻积等作用。
和枳实一起通腑泻下阳明热结，缓解腹痛、便秘等阳明腑实症状。
与柴胡、黄芩和解少阳邪热配合，能和解少阳、内泻热结。
站群论坛患者有寒热往来、胸胁苦满、呕吐、心下痞硬、腹痛、大便不通畅、舌苔黄腻、脉弦滑有力等症状就适用。
但方中苦寒药多，脾胃虚寒的人要用干姜、党参等顾护脾胃，而且大黄用量要根据患者情况调整，中病即止，避免伤正气。 刘敏：那柴葛解肌汤呢？ 我：柴葛解肌汤出自明·《伤寒六书》，包括柴胡、葛根、甘草、黄芩、羌活、白芷、芍药、桔梗、生姜、大枣、石膏。
《伤寒六书》卷 3 记载“治足阳明胃经受邪，目疼，鼻干，不眠，头疼，眼眶痛，脉来微洪，宜解肌，属阳明经病，其正阳明腑病，别有治法”
常用于外感风热、邪郁肌表的感冒、流行性感冒等。
葛根退热、生津，引药力上头面，缓解头痛等症状；
柴胡和解少阳邪；
羌活、白芷助葛根发散表邪，分别治太阳经和阳明经头痛；
石膏、黄芩清泄里热；
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桔梗宣肺利咽；
芍药、甘草和营泄热防辛散太过伤阴。
患者发热、头痛剧烈（尤其前额和眼眶周围）、鼻干、流黄涕、恶寒渐轻、心烦不眠、舌尖红、舌苔薄黄、脉搏浮数微洪时，用这个方子能疏散外邪、清除里热。 刘敏：那这四个方子中都有的石膏和大柴胡汤中的大黄，它们有什么不同呢？ 我：这两者区别还挺明显的。
石膏性大寒，味辛、甘，归肺、胃经，主要功效是清热泻火、除烦止渴。
侧重于清解肺胃实热，像在前面几个方子中，主要针对高热、烦渴、喘咳等肺胃有热的症状。
而大黄性寒，味苦，归脾、胃、大肠、肝、心包经，它的泻下攻积作用突出，能把胃肠里的实热积滞排出去。
在大柴胡汤里，就是通过通腑泻下阳明热结来治疗阳明腑实证，还能清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经，应用范围更广，像血热出血、瘀血阻滞等病症也能用到。
在使用注意上，石膏大寒，脾胃虚寒及阴虚内热者要慎用；
大黄苦寒，易伤胃气，脾胃虚弱者、孕妇及月经期、哺乳期女性一般要慎用或忌用，而且它泻下力强，使用时要注意中病即止，防止损伤正气。 刘敏：这下我清楚多了，谢谢你！ 我：不客气，以后有什么问题随时问我。
林佳明，主任医师
来自广西钦州的小医师。
2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习中医25年的一个小结。
崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。
擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。
形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。
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