三尖瓣环峡部依赖性心房扑动（房扑），是指折返环依赖于三尖瓣环与下腔静脉之间峡部的缓慢传导 的房扑。这类房扑可由三尖瓣环至下腔静脉的线性消融来有效根治。
一、应用解剖
（一）三尖瓣环峡部解剖
（1） 三尖瓣环峡部位于右心房低位，形态是一个不规则的四边形，前缘为三尖瓣环，后缘为下腔静 脉和欧氏崎（瓣），下侧界是界崎分出的梳状肌分支末端，间隔侧为冠状静脉窦口（图16-1）；
（2） 三尖瓣环峡部一般长20-40 mm,可能是由非连续性肌束构成，近间隔部心肌最厚，中间部较 薄；
（3） 三尖瓣环峡部中间部在下侧界及间隔部峡部之间，此处下腔静脉开口至三尖瓣环距离最短，且 心肌薄，心内膜面相对光滑，远离房室结动脉；
（4） 三尖瓣环峡部左前斜45。下位于5-7点钟位置，中间部峡部一般位于6点钟位置。
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图16-1三尖瓣环峡部解剖图
（二）解剖分型
三尖瓣环峡部解剖分型不统一，根据是否存在凹陷可简单分为平坦型、凹陷型和囊袋型。囊袋型三 尖瓣环峡部并不少见，具有峡部较长和凹陷深度大的特点（图16-2中白色箭头所指为凹陷）。
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图16-2囊袋型三尖瓣环峡部
（三）解剖毗邻
右冠状动脉主要出现在三尖瓣环下侧部（47%）,距离心内膜最短距离小于4mm；下侧部临近神经节 和自主神经；三尖瓣环峡部间隔部距离房室结动脉最近，房室结延伸部主要出现在间隔部（10%）。
二、诊断
根据体表心电图特点可初步诊断三尖瓣环峡部依赖性房扑，但最终明确诊断依赖于心内电生理检 查。
（一）心电图诊断
体表心电图II、IIL aVF导联上振幅较大的锯齿波（F波）对于初步判断房扑性质为三尖瓣环峡部依 赖性有较高的价值，心房扑动波的频率多在250.350次/分（图16-3）。
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图16-3 三尖瓣环峡部依赖性房扑12导联心电图
（二）电生理诊断
结合心房激动标测和起博拖带标测可明确诊断三尖瓣环峡部依赖性房扑。
（1）激动标测
应用心脏三维电解剖系统对右心房进行激动标测可发现，右心房的激动顺序一般为围绕三尖瓣环头 尾相连的环形运动（图16-4）,所标测到的心房激动时间等于或接近心动过速周长。在没有三维标测系统的情况下，有时需要沿三尖瓣环放置Halo或高位右心房和希氏束标测电极导管，以便进一步明确诊断。 并非所有的三尖瓣环峡部依赖性房扑冠状静脉的激动顺序均为近端早于远端，也可能是远端早于近端。
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图16-4三尖瓣环峡部依赖性房扑激动标测图
（2）拖带标测
在围绕三尖瓣环心房多个部位进行拖带标测，在三尖瓣和下腔静脉口之间呈隐匿拖带（图16-5,房 扑周长215ms, PPI 234ms, PPI - CL = 19ms）,可考虑为三尖瓣环峡部依赖性房扑。
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图16-5三尖瓣环峡部依赖性房扑拖带标测图
三、分型
根据折返环的运行方向，临床常见的三尖瓣环峡部依赖性房扑可进一步分为逆钟向折返型和顺钟向 折返型。另外还有一种临床少见的右心房低位折返三尖瓣环峡部依赖性房扑。
（一）逆钟向折返型
折返激动围绕三尖瓣环逆钟向运行，临床上最常见（图16-6）。此时右心房游离壁和前壁较厚的梳状 肌自上而下顺序激动形成较大的心电向量，对于在体表心电图II、III、aVF导联上形成向下振幅较大的 锯齿波（F波倒置）起重要作用，锯齿波的上升和下降支不对称，上升支的斜率较快代表了右心房游离壁 和前壁的激动顺序，激动通过峡部时的缓慢传导则形成锯齿波之间（上升支后）起伏平缓的基线。冠状 静脉的激动顺序多近端早于远端，左房被动激动，VI导联F波直立。
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图16-6逆钟向型三尖瓣环峡部依赖性房扑高密度标测激动图
（二）顺钟向折返型
围绕三尖瓣环顺时针折返房扑，临床上相对少见（图16-7）。右心房游离壁和前壁较厚的梳状肌自下而 上顺序激动，在体表心电图II、III、aVF导联上形成向上振幅较大的锯齿波（F波直立），下降支的斜率较 快代表了右心房游离壁和前壁的激动顺序。左房被动激动，VI导联F波倒置。冠状静脉的激动顺序可近端早于远端，亦可远端早于近端。
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图16-7顺钟向型三尖瓣环峡部依赖性房扑高密度标测激动图
（三）右心房低位折返三尖瓣环峡部依赖性房扑
部分依赖于三尖瓣环与下腔静脉之间峡部缓慢传导的房扑，其折返环并不是完全围绕三尖瓣环，有 些折返环可能位于低位右心房或在下腔静脉口附近，即房扑时心房激动能够横向通过界崎或欧氏崎。这 些折返环相对较小、折返径路也不完全相同的房扑临床中非常少见，在心内电生理检查时可以见到，但 多不稳定。其在体表心电图上所形成的心房扑动波极性和形态也会有相应的改变，心房扑动波在II、IIL aVF导联可能不再具有上述特征性的振幅较大锯齿波样形态。
四、消融操作和消融终点
（一） 消融靶点
首选三尖瓣环至下腔静脉开口的中间部峡部，中间部峡部贴靠或消融困难者可略偏下侧壁消融。
（二） 导管选择
首选盐水灌注消融导管，压力导管更有优势，多选择中弯或大弯。建议选择长鞘管增强支撑，改善 导管远端的贴靠。8mm消融导管及其他非盐水灌注消融导管目前较少使用。
（三） 能量设置
在应用盐水灌注导管消融时，可选择温控模式，一般设置温度上限43。。功率30-40W,盐水灌注 17-30ml/mino亦可选用功率模式，功率30-40W,盐水灌注17.30ml/min。如选择压力导管，建议压力范 围5-20go对于常用的三维标测系统，Carto系统上压力导管的消融指数（AI） 一般选择500左右，Enstie 系统上的损伤指数（LSI） 一般5.0左右。
三尖瓣环峡部内膜面不是很平整，导管远端嵌入小的内膜面凹陷时，局部温度在消融时快速升高， 易于形成“pop”，因此，三尖瓣环峡部消融仍应以温控模式为首选。
（四） 导管操作
（1） LAO 45°判断消融导管在三尖瓣环上的位置（图16-8）,左右旋转消融导管，可调整消融导管远 端的位置，RAO30。确定消融电极导管与三尖瓣环的距离（图16-9）o对于一个具体患者什么是最佳透视 体位可能略有不同，主要受患者是否合并基础心脏病，心脏有无转位和患者的体重等因素影响。
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图16-8 LAO 45°判断消融导管在 三尖瓣环上的位置
365建站客服QQ：800083652（2）在消融开始之前，可沿预设的消融线逐点回撤消融导管，根据消融导管远端的跳动、心内膜的 平整情况、压力大小和矢量方向等获取消融线的解剖信息。导管从下腔静脉口滑入下腔静脉时，常有明 显的跳动。可以在心房三维模型上直接对消融线做解剖标记（图16-10中浅蓝色点为三尖瓣环中间部峡部 线解剖标测点）。
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图16.10三尖瓣环峡部消融线解剖标记
(3)消融导管回撤过程中，远端消融电极记录到的心室波逐渐变小，心房波则由小变大再变小、最 后消失。但在有些患者，即使远端电极已接近下腔静脉口，仍可记录到较大的心室波。
(4)以三尖瓣环最低点为起点(小A大V处)，逐点拖拽消融导管至下腔静脉口。一般每3-5mm 一 个消融点，每点消融30-40秒，对于压力导管则以AI或LSI为标准。
(5)可以采用回撤和推送导管相结合的方式进行消融，即适当增大每一次回撤消融电极导管的幅度, 在该部位进行足够长时间放电后再向前推送消融电极导管少许进行消融；或每次回撤导管的幅度不变， 回撤两到三次后再向前推送一次。这样不但可以使射频消融损伤部分重叠，还可以通过改变导管远端与 组织间的贴靠，以便形成更均匀连续的损伤。
(6)在消融导管回撤过程中，如果在某一部位电极导管的远端跳动较大，多提示局部心内膜不光滑 或有皱折，甚至有较明显的凹陷或袋状凹陷，通过改变消融导管远端的弯度使其形成与心内膜不同方式 的贴靠，有利于完成该部位的连续线性消融。
在临近下腔静脉开口时，如果消融导管远端贴靠不理想，可将导管打弯成倒U形进行贴靠。
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图16-11消融导管倒U形贴靠三尖瓣环峡部近下腔静脉开口处
（8） 可以在房扑、房颤发作时进行消融，也可以在窦性心律下、冠脉静脉窦口或低位右房起博下进 行消融。
（9） 近年来，心腔内超声（ICE）在房扑消融中的应用日益增多。ICE能够直视三尖瓣峡部的解剖 构成，可以进行三维建模并标记感兴趣解剖结构，对于三峡的消融有极大帮助。当该部位解剖存在较为 显著的变异如凹陷或过高的欧氏崎时，ICE有助于安全的三尖瓣环峡部消融。
（五）终点判断
（1） 以消融终止房扑且不能诱发为终点并不可靠，可靠的消融终点为峡部双向传导阻滞。
（2） 判断峡部双向传导阻滞的常用方法为起搏峡部消融线两侧，即低侧位右心房和冠状静脉窦口起 搏，观察心房激动顺序。起搏低侧位右心房时，心房激动顺序在右心房游离壁是从下至上传导，然后沿 房间隔部从上至下传导，提示从低侧位右心房至冠状静脉窦口方向的峡部传导阻滞；起搏冠状静脉窦口 时，心房激动顺序在间隔部从下至上传导，然后在右心房游离壁从上至下传导，提示从冠状静脉窦口至 低侧位右心房方向的峡部传导阻滞（图16-12）。
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图16-12冠状静脉窦口起博判断三尖瓣环峡部跨线传导阻滞
（3） 消融后在低侧位右心房和冠状静脉窦口起搏时，沿峡部消融线全程可以记录到较宽间距的心房 双电位（大于100ms）,亦是消融的有效终点（图16.12中白色箭头所指为消融导管记录到的心房双电位）。
（4） 以峡部跨线传导时间大于120ms作为双向传导阻滞的判断标准并不够准确，应结合心房激动顺 序等综合判断。
（5） 在消融线某一部位记录到距离较近的双电位，或双电位之间有碎裂电位，一般提示没有达到完 全阻滞，只是局部传导延迟或在消融线上有残存传导裂隙，需要在此局部进一步消融。
（6） 在已行峡部线性消融但仍未达双向传导阻滞时，可在冠状静脉窦口起搏，消融线对侧自三尖瓣 环至下腔静脉方向标测，记录到的从起搏到标测电极所在部位心房激动时间最短处，在消融线上与该部 位对应处补充消融，即可达到峡部消融线成功双向传导阻滞（图16-13）o
（7） 当存在围绕下腔静脉低位右心房的传导时，峡部线消融后可存在“假传导”的现象，表现为冠状 静脉窦口起博时，起博冲动在下腔静脉口后方沿低位右心房传导，继之以从低到高的方式激动右房侧壁
（图16-14）,此时峡部线即使已达双向传导阻滞，跨线传导时间可小于120ms, 一般不需要继续消融。
（8） 成功三尖瓣峡部线性消融后，应观察10-15分钟后，重新评估跨线传导，如有跨线传导恢复，应按上述方法确定消融裂隙的部位，沿消融线行巩固消融。
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图16-13三维标测系统CART0指导三尖瓣环峡部补点消融
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图16-14三尖瓣环峡部线双向传导阻滞后激动沿下腔静脉后方低位右心房传导
五、特殊情况处理
三尖瓣环峡部消融时，可能遇到多种特殊情况导致导管操作困难、消融不能达到消融终点、手术风 险增加等情况，包括凸向心腔的欧氏崎（瓣）、存在凹陷或隐窝、异常长的峡部、三尖瓣外科置换术后等。 充分认识这些特殊情况的存在，选择合适的应对策略，有利于提高手术成功率和安全性。
（一）突出的欧氏崎（瓣）
明显凸向心腔的欧氏崎（瓣），可导致峡部消融困难，尤其是在临近下腔静脉开口附近。采用下腔静 脉-右房造影或心腔内超声可协助识别此类解剖情况的存在。在临近下腔静脉开口时，采用顺向贴靠的方 式往往消融效果不理想，不易造成连续性的透壁消融损伤，此时可将导管打弯成倒U形进行贴靠。压力 导管的应用，可帮助识别明显凸向心腔的欧氏崎（瓣）存在，并降低消融难度（图16-15）中白色箭头所 指为凸向右心房的欧氏瓣。
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图16-15欧氏瓣突入心腔
（二）存在凹陷（隐窝）
365站群在消融导管回撤过程中，如果在某一部位电极导管的远端跳动较大，多提示局部心内膜存在凹陷（隐 窝），通过改变消融导管远端的弯度使其形成与心内膜不同方式的贴靠，有利于完成该部位的线性消融。 不同体位的造影、使用心腔内超声、三维电解剖标测或压力导管等，有利于了解袋状凹陷或隐窝的形态 （图16-16）中白色箭头所指。在凹陷内消融，可能存在阻抗高的情况，建议采用盐水灌注消融导管和温 控模式消融。压力导管的应用，有助于改善导管在凹陷内的组织贴靠，提高手术效率、安全性和峡部线 双向阻滞比率。与间隔部峡部相比，三尖瓣峡部低侧部心内膜面相对略为平整，因此，中间部峡部如存 在凹陷，可选择在低侧部峡部进行消融。
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图16-16心腔内超声提示三尖瓣环峡部存在凹陷
（三）峡部长度大
当峡部消融线长度大于35mm时，消融时间长，成功消融的难度增大。峡部线较长时建议选择大弯 消融导管，压力导管的应用可提高手术的成功率（图16-17）所示三尖瓣环峡部长约50mm,采用橘把压 力导管消融成功。另外，选择弯度较大的鞘管或可调弯鞘管作为支撑可改善导管与组织贴靠。必要时可 考虑对消融导管进行手工塑形。
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图16・17较长的三尖瓣环峡部
（四）三尖瓣外科置换术后
三尖瓣外科置换术后的患者，往往右心房较大，峡部消融导管操作更困难，导管和鞘管选择参考前 述“峡部长度大”内容。机械瓣置换术后的患者，消融导管应尽量不要跨瓣进入心室侧，如发现导管远端 已跨瓣，应尽量减少暴力操作并及时回撤，以免导管卡瓣造成机械瓣故障。导管跨瓣对生物瓣的影响相 对小。此时建议右前斜透视下将消融导管头端送至右房低位机械瓣略偏心房侧，并结合局部电位进行导 管位置调整。部分患者存在心肌反折，峡部靠心室侧较难阻滞，采用压力导管、适当提高消融能量等方式可能有所帮助。
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